CUESTIONARIO PARA ASESORAMIENTO DIETETICO PERSONALIZADO

1.- Datos Generales

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EDAD

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50-55 56-60 61-65 66-70 71-75 más de 75

ALTURA EN CM.

PESO EN KG.

EVOLUCION DEL PESO EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES

--- Pérdida de más de 3 kg Pérdida de entre 2 y 3 kg Pérdida de entre 1 y 2 kg Pérdia inferior a 1 kg Peso sin modificaciones Aumento inferior a 1 kg Aumento de entre 1 y 2 kg Aumento de entre 2 y 3 kg Aumento de más de 3 kg

OBJETIVO

--- Perdida de peso Ganancia de masa muscular Perdida de grasa localizada Eliminación de líquidos Antienvejecimiento Aumento de rendimiento físico Mejora de la potencia sexual Otros

2.- Actividad Física

¿REALIZAS ALGÚN TIPO DE EJERCICIO FÍSICO?

EN CASO AFIRMATIVO:

¿CON QUE FRECUENCIA?

--- Menos de una vez a la semana Una vez a la semana Dos veces a la semana Tres veces a la semana Cuatro veces a la semana más de cuatro veces a la semana

¿QUE TIPO DE ACTIVIDAD?

--- Resistencia Fuerza Velocidad Flexibilidad Deporte de equipo Otros

SIN TENER EN CUENTA LAS ACTIVIDADES DEPORTIVAS, ¿CUAL ES TU NIVEL DE ACTIVIDAD FISICA DIARIA?

--- Muy baja Moderada Media Intensa Muy intensa

3.- Hábitos dietéticos

¿CUANTAS COMIDAS REALIZAS AL DÍA?

--- Una Dos Tres Cuatro Cinco Más de cinco

¿DESAYUNAS?

--- Sí No

¿CENAS?

--- Nada con moderación bastante cantidad mucha cantidad

¿TUS ALIMENTOS PREFERIDOS SON?

--- Dulces Salados Carnes Pescados Pastas Arroces Patatas Verdura Lacteos Frutas Embutidos Otros

EN RELACION A LA CANTIDAD DE ALIMENTO QUE INGIERES EN CADA COMIDA, TE CONSIDERAS

--- Muy poco comedor Poco comedor Moderadamente comedor Bastante comedor Muy comedor

4.- Presupuesto destinado a suplementación

PRESUPUESTO ECONÓMICO MENSUAL APROXIMADO

Menos de 30 euros de 30 a 60 euros de 60 a 90 euros de 90 a 120 euros de 120 a 150 euros más de 150 euros

5.- Patologías

¿PADECES ALGUNA PATOLOGÍA O INTOLERANCIA RELACIONADA CON ALGÚN TIPO DE ALIMENTO?

CUÁNDO TOMAS UNA BEBIDA CON CAFEÍNA (COCA-COLA, CAFÉ, ETC...)

--- no me afecta en absoluto me altera de forma moderada me altera bastante me pone tan nervioso que nunca tomo ninguna bebida de ese tipo

6.- Observaciones

ESPACIO PARA INTRODUCIR INFORMACIÓN ADICIONAL QUE CONSIDERES IMPORTANTE A LA HORA DE PLANIFICAR TU PLAN DE SUPLEMENTACIÓN DIETÉTICA PERSONALIZADO

*Datos imprescindibles para enviar el plan personalizado.